Пневмония: этиология, методы диагностики, особенности лечения

Пневмония – острое инфекционное заболевания, которое вызывают бактерии, вирусы, грибы или простейшие, протекающее с поражением тканей легкого. Пневмонии необходимо отличать от заболеваний легких, не связанных с воздействием инфекционных агентов (например, постлучевой пневмонит, эозинофильная пневмония вследствие контакта с химическими факторами, инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии легочных артерий). Для назначений адекватной терапии также необходимо дифференцировать внебольничную пневмонию, которая развивается до поступления человека в стационар, и внутрибольничную (нозокомиальную) пневмонию, которая развивается не менее чем через 48 часов после поступления пациента в стационар.

Этиология пневмонии, пути заражения и факторы риска

Пневмония развивается только при попадании в организм человека какого-либо инфекционного агента (бактерии, вирусы, грибы или простейшие). Эпизоды переохлаждения самостоятельно не могут вызвать заболевание, но могут обеспечить предрасположенность к его развитию.
Основными механизмами развития пневмонии являются:

• аспирация секрета ротоглотки – самый распространенный механизм, приводящий к развитию пневмонии. В норме ротоглотка человека нестерильна и в ней постоянно существуют бактерии, которые в верхних дыхательных путях не вызывают развития заболеваний. При этом нижние дыхательные пути должны всегда оставаться стерильными и это обеспечивается за счет мукоцилиарного клиренса (физическое удаление различных патогенов из нижних дыхательных путей за счет движения ресничек цилиарных клеток, расположенных на слизистой дыхательных путей), кашлевого рефлекса, антибактериальной активности клеток нижних дыхательных путей (макрофагов). Если же стерильность нижних дыхательных путей нарушается из-за нарушения работы одного или нескольких механизмов или из-за проникновения в них большого количества инфекционных агентов, то это приводит к развитию пневмонии.
• Вдыхание аэрозоля, содержащего микробные клетки – несколько более редкий механизм заражения нижних легочных путей, которые связан с вдыханием или большого количества бактериальных или вирусных частиц или с их значительной патогенностью и вирулентностью.
• Распространение микроорганизмов из очагов инфекции, которые находятся вне легких, происходящее гематогенным путем (то есть связанное с током крови) – характерно для длительно существующих локальных инфекции, по поводу которых не проводится специфическая терапия (например, антибактериальная), что приводит к бактериемии (выходу бактерий из очага инфекции в кровоток).

Пневмония является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний, которому подвержены все группы населения. Существует ряд факторов, которые увеличивает риск развития заболевания: младенческий и пожилой возраст, наличие хронических заболеваний (особенно хронических заболеваний легких бронхиальной астмы или ХОБЛ), снижение иммунитета на фоне приема некоторых групп лекарств (глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры) или при наличии ВИЧ-инфекции, контакты с кондиционерами, душевыми, бойлерами и медицинским оборудованием (небулайзеры, кислородные концентраторы) при их некачественном обслуживании.

Клинические проявления и способы диагностики пневмонии

Основными симптомами, характерными для пневмонии являются кашель с отхождением мокроты, одышка при физической нагрузке, повышение температуры, дискомфорт или боли в грудной клетке. Обычно симптомы появляются в течение 24-48 часов после контакта с возбудителем, но также они могут развиваться в течение 5-7 дней. В этом периоде без проводимого лечения человек является потенциальным распространителем инфекции.

Для подтверждения диагноза пневмонии необходим осмотр врача и проведение лабораторных и рентгенологических исследований:

1. При осмотре врач собирает анамнез заболевания, что позволяет установить время заражения, потенциальный источник инфекции (что в дальнейшем может помочь определить потенциального возбудителя пневмонии), тяжесть течения заболевания (для решения вопроса о продолжении лечения в амбулаторных условиях с периодическим наблюдением или направления пациента в стационар), наличие сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсироваться на фоне течения пневмонии и утяжелить ее течение. Очень важным является оценка мокроты (отделяется она при кашле или нет, какова ее структура и есть ли в ней какие-либо включения). При физикальном исследовании врач оценивает частоту дыхания, частоту пульса (при пневмонии часто наблюдается тахикардия – учащение пульса более 85 в минуту), содержание кислорода в крови с помощью пульсоксиметрии. При аускультации характерным для пневмонии признаком являются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые выслушиваются на протяжении вдоха и образуются вследствие скопления в просветах бронхов мокроты.
2. Среди лабораторных исследований важнейшими являются анализы крови (общий и биохимический) и анализ мокроты. В общем анализе крови у больных с бактериальной пневмонией определяется повышение уровня лейкоцитов, изменения в лейкоцитарной формуле (увеличение количества нейтрофилов, снижение количества лимфоцитов), ускорение СОЭ. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм лейкоцитов (про- и метмациелоциты) свидетельствует о тяжелом течении заболевания. В биохимическом анализе крови основным показателем, которые помогает наиболее точно оценить тяжесть течения пневмонии является С-реактивный белок (СРБ). По динамике его изменений можно оценить ответ заболевания на лечение и необходимость в смене терапии. Также для оценки работы органов и систем и адекватного подбора терапии в биохимическом анализе крови необходимо оценить уровень калия, натрия, мочевины, креатинина, АлТ, АсТ, общего билирубина, фибриногена. По данным анализа мокроты удается выявить возбудитель инфекции и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам.
3. Для подтверждения диагноза пневмонии обязательным является проведение рентгенологического исследования грудной клетки как минимум в двух проекциях (прямой и боковой), что позволит определить локализацию пневмонии и ее объем. Также рентгенологическое исследование проводится в динамике для оценки эффективности терапии и принятии решения о назначении других методов диагностики или лечения. В диагностике пневмоний большую значимость имеет компьютерная томография грудной клетки, позволяющая уточнить локализацию процесса в легких, его объем, динамику развития изменений, дифференцировать разные типы пневмоний (бактериальную, вирусную, связанную с простейшими или грибковой инфекцией).

Основные положения об этапах терапии пневмонии

При верификации пневмонии по данным опроса, осмотра, оценки лабораторных и рентгенологических методов исследований необходимо начать лечение как можно скорее. Правильную тактику лечения, с учетом тяжести заболевания, сопутствующих болезней, возраста пациента может подобрать только врач.
По имеющимся данным врач принимает решение о том, где возможно лечить пациента – амбулаторно или в условиях круглосуточного стационара. В зависимости от того, как протекает заболевание, врач назначает определённые группы препаратов: антибиотики, муколитики (средства для разжижения мокроты), бронхолитики (средства для улучшения отхождения мокроты).
Через 72 часа от начала приема антибиотиков температура снизится до 37.5 и менее, что говорит об ответе на лечение, но не является показанием к прекращению терапии. Курс лечения необходимо проходить в полном объеме, чтобы избежать у бактерий развития устойчивости к антибиотикам.
Если в течение 72 часов от начала терапии сохраняется повышение температуры, а выраженность жалоб остается прежней или нарастает, то врач повторно осматривает пациента, оценивает его состояние и принимает решение о смене терапии, назначении контрольных анализов или госпитализации пациента в стационар. По завершению курса терапии врач повторно осматривает пациента, назначает контрольные анализы и рентгенографию грудной клетки для оценки эффективности лечения.

Особенности вирусных пневмоний

Отдельно стоит выделить пневмонии, вызванные вирусами (в том числе пневмонии на фоне новой коронавирусной инфекции), которые имеют ряд отличий от бактериальных пневмоний:

• вирусную пневмонии сложнее диагностировать по данным рентгенографии грудной клетки (в связи с особенностями поражения легочной ткани) поэтому более достоверным методом диагностики является компьютерная томография грудной клетки;
• картина изменений в общем анализе крови при вирусной пневмонии отличается от таковой при бактериальной пневмонии – для вирусной пневмонии характерно снижение уровня лейкоцитов и нейтрофилов и повышение уровня лимфоцитов;
• для вирусных пневмоний характерно тяжелое течение с быстрым развитие острой дыхательной недостаточности, требующей наблюдения и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии;
• в отличие от бактериальной пневмонии для некоторых вирусных пневмоний не существует лечения, напрямую направленного на элиминацию возбудителя, в связи с чем проводится лечение, направленное на купирование отдельных синдромов (лихорадки, дыхательной недостаточности);
• антибиотики не являются препаратами для лечения вирусной пневмонии и их использование необходимо только при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Назначение антибиотиков для лечения вирусной пневмонии в отсутствии данных о присоединении бактериальной инфекции является ошибкой и решение о необходимости антибактериальной терапии может принимать только врач;

Методы профилактики пневмоний

Для профилактики развития пневмоний (особенно у людей, которые входят в группы риска развития пневмоний и их тяжелого течения) необходимо: регулярное наблюдение и лечение по поводу хронических заболеваний во избежание их обострений, исключение факторов риска (контакта с кондиционерами, бойлерами, медицинским оборудованием без должной обработки), проведение профилактической вакцинации (сезонная вакцинация против вируса гриппа, вакцинация против пневмококка – Пневмо 23 или Превенар 13, вакцинация по поводу новой коронавирусной инфекции).