Cтатьи

Главная / О клинике / Наши статьи / Дивертикулы желудочно-кишечного тракта

Дивертикулы желудочно-кишечного тракта

Дивертикул (от лат. «дорога в сторону») - это грыжи, выпячивания стенки полого органа. Дивертикулы бывают как единичные, так и множественные. Дивертикулы чаще всего встречаются в пищеварительном тракте.

Также стенка дивертикула может состоят из тех же слоев, что и стенка органа, или быть без мышечного слоя. Соответственно их подразделяют на истинные и псевдодивертикулы.

Дивертикулы в желудочно-кишечном тракте могут располагаться на всем протяжении, что вызывает различные клинические проявления и осложнения, в зависимости от уровня.

Дивертикул пищевода

В пищеводе дивертикулы встречаются на всем протяжении. В зависимости от расположения они и классифицируются:
1. Глоточно-пищеводные
2. Фарингоэзофагеальные
3. Эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные)
4. Наддиафрагмальные [1]

В зависимости от причин возникновения они делятся:
1. Пульсионные (из-за нарушений перестальтики)
2. Тракционные (в связи с возникновением рубцовых изменений при воспалении)

Причинами развития дивертикула пищевода могут быть:
1. Рефлюкс–эзофагиты
2. Инфекционное поражение (туберкулез, грибковая инфекция)
3. Травма
4. Воспалительные процессы в близлежащих органах (медиастенит) [2]

Симптоматика зависит от локализации выпячивания

Наиболее ярко проявляется дивертикул Ценкера (в области глоточно-пищеводного перехода). Развивается дисфагия (нарушение прохождение пищи, тошнота), появляется неприятный запах изо рта, изменение тембра голоса. При расположениях дивертикула в нижней трети пищевода могут быть боли в области сердца, бронхоспазм, одышка.

Осложнения

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться медиастенитом (воспалением средостения), флегмоной шеи, формированием свища и сепсисом, эрозированием слизистой и развитием рака пищевода.

Диагностика

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование (осмотр в рентген аппарате после приема контрастного вещества). Дополнительным методом является эзофагоскопия эндоскопическая ( осмотр в просвете зондом с видеокамерой), которая позволит осмотреть состояние слизистой у дивертикула, однако проводить его нужно крайне осторожно, в связи с опасностью перфорации.

Лечение

Излечить дивертикул можно лишь хирургически (удалив его).
При опасности операций – тяжелые сопутствующие заболевания - возможна консервативная терапия, заключающаяся в диете, приеме противовоспалительных препаратов (обволакивающих слизистую пищевода, понижающих секрецию желудка).

В современной медицине используют лапароскопическую технику удаления дивертикулов пищевода – торакоскопию, когда на теле выполняется лишь несколько небольших разрезов, а само удаление проходит внутри грудной полости. Это позволяет сократить сроки реабилитации пациентов.

Дивертикулы толстого кишечника

В толстом кишечнике дивертикулы чаще встречаются в левом отделе кишечника (сигмовидной кишке).
Возникновение их связано с изменением эластичности стенки кишки, повышенным содержанием в рационе человека рафинированной пищи и минимизации пищевых волокон. При повышении внутрипросветного давления в кишке, слизистая пролабирует через слабые места (обычно это место выхождения сосуда в стенке кишечника). Дивертикулы реже встречаются у вегетарианцев и чаще у людей с проявлением дисплазии (растяжимости) соединительной ткани (особенно такие заболевания, как поликистоз почек, синдром Марфана).[3]

Выделяют разные состояния, связанные с дивертикулами толстой кишки.
А. Дивертикулез ободочной кишки (то есть наличие дивертикулов без клинических проявлений)
Б. Клинически выраженный дивертикулез (наличие дивертикулов , отсутствие признаков воспаления или кровотечения)
В. Дивертикулярная болезнь (наличие дивертикулов, а также наличие симптоматики, которые могут быть связаны с ними – кровотечение, воспаление) [4]

Симптоматика

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника проявляется лишь при воспалении в стенке дивертикула. Клинически это вздутие живота, боли в нем, нарушение стула, в том числе, диарейный синдром.[8]

Осложнения
При ярко выраженном воспалении возникает кровотечение, в связи с интимным расположением сосуда в стенке дивертикула, кишечное кровотечение порой лечиться хирургически.[7]

Возможно возникновение паракишечного инфильтрата, а порой и абсцесса. При перфорации дивертикула возникает каловый перитонит.[9,10]

Диагностика

Основным диагностическим методом дивертикулярной болезни толстой кишки является фиброколоносокопия – внутрипросветный осмотр кишки, а также осмотр состояния слизистой у дивертикулов. Дополнительно может применяться ирригоскопия (осмотр на рентгенаппарате, после введения контрастного вещества в клизме). Также с целью уточнения применяются такие методы, как виртуальная фиброколоноскопия (когда осмотр проходит в аппарате МРТ, а компьютерная программа сама создает картинку кишечника в просвете).

Лечение
Хирургическое лечение дивертикулярной болезни применяется лишь при осложнениях.
Пациентам при наличии дивертикулов в толстой кишке назначается высокошлаковая диета с дополнительным введением пищевых волокон.

При индивидуальных особенностях и клинических проявлениях в виде болей, спазмов в животе применяют препараты месалазина, систематически, курсами.[11] Хороший эффект дает применение пробиотиков, спазмолитиков и прокинетиков (препаратов, снижающих спазм в кишечнике, регулирующих синхронную работу мышечной стенки кишки).

Профилактика

Регулярное опорожнение кишечника и соблюдение диеты минимализирует возможность возникновения дивертикулов кишечника. Проведенные клинические исследования показали снижение заболеваемостью дивертикулярной болезнью при их приеме. Волокна ускоряют транзит (продвижение каловых масс по кишечнику), уменьшают запоры, тем самым способствуют снижению напряжения на стенку кишечника.

Самые распространенные пищевые волокна:
  • Целлюлоза - неразветвленный полимер глюкозы, содержащий до 10 тысяч мономеров.
  • Гемицеллюлоза состоит из пентозных и гексозных остатков, с которыми связаны остатки арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира.
  • Гумми (камеди) производная глюкуроновой и галактуроновой кислот, к которым присоединены соли магния и кальция, арабиноза, манноза, ксилоза.
  • Пектин – полимеры молекулами галактуроновых и гулуроновых кислот. Пектиновые вещества – это группа высокомолекулярных соединений, входящих в состав клеточных стенок и межуточного вещества высших растений
  • Лигнин – это неуглеводное вещество. Минимальное содержание в незрелых фруктах и овощах.
  • Альгинаты – соли альгиновых кислот, основное содержание в водорослях.
  • Слизи - разветвленные сульфатированные арабиноксиланы.

Слизи в большом количестве содержатся в овсяной и перловой крупах, рисе. Семена подорожника (Plantago ovata) содержат много слизи, из них получают псиллиум. Псиллум не обладает раздражающим действием на стенку кишечника, в отличие от грубых пищевых волокон ( отруби) и может применяться даже при воспалениях (дивертикулите) кишечника. Совместно с приемом метасалазина дает хороший эффект при лечениях дивертикулярной болезни в обострении.[11,12]

Дивертикулы тонкой кишки

Распространенность дивертикулов тонкой кишки населения планеты составляет 0,5–2,3%[5].

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Дивертикулы двенадцатиперстной кишке чаще приобретенные, возникают у лиц старше 50 лет. При воспалении вызывают боли в правом подреберье, иррадиирующими в левую лопатку.

Парафатеральный дивертикул

Данный дивертикул находится в непосредственной близости к фатеровому сосочку в ДПК, вирсунговому протоку. При воспалении и отеке может вызвать механическую желтуху, острый панкреатит, холангит.

Дивертикулы тощей и подвздошной кишки.

Обычно являются случайной находкой при рентгенологических исследования, не дают клинической симптоматики.

Дивертикул Меккеля

Первый дивертикул описан в 1906 году. Это локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образованное из-за неполного заращения желточного протока, участвующего в питании зародыша, располагающийся в 10 -100 см от илеоцекального узла, размерами от 5 до 50 см. Порой в нем располагаются клетки слизистой желудка, а также ткань поджелудочной железы ( до 50 % случаев), что может являться причиной кровотечений и опухолей[6].

Диагностика

В диагностике большое значение придается видеокапсульной эндоскопии, позволяющей четко определить изменение слизистой в том числе. Методом выбора может служить компьютерная томография. Лапароскопия также используется для диагностики, при этом нередко – одновременно с его удалением.

Осложнения

Дивертикулит, непроходимость, перфорация и кровотечения – развиваются в 10–30% случаев. Механическая кишечная непроходимость может быть вызвана инородным телом, инвагинацией, растянутыми дивертикулами при воспалительном процессе, спайками, стриктурами, образовавшимися вследствие прошлых воспалений . При прогрессировании воспалительного процесса возможны кровотечение, непроходимость, перфорация дивертикула. В этом случае может развиться перитонит.

Лечение

Тактика зависит от клинических проявлений.

Кровотечение. Кровотечение может возникнуть при любом расположении дивертикула. Кровь, выделяемой крови чаще темно-бордовый (в связи с высоким расположением источника кровотечения – тонкая кишка). Для диагностики кишечного кровотечения применяют эндоскопические методы (лапароскопия, видеокапсульная эндоскопия) и ангиографию (введение контрастного вещества в кровь и осмотр в рентгенаппарате сосудов, питающих данный участок тонкой кишки). Лечение чаще оперативное (удаление пораженного участка тонкой кишки или попытка ушития кровеносного сосуда).

Кишечная непроходимость. Чаще осложнение такое встречается у маленьких дитей, при завороте дивертикула. Кишечная непроходимость может быть вызвана энтеролитами (кишечными каловыми камнями), спайками, возникающими от воспаления дивертикула (дивертикулита). При данном осложнении также проводится хирургическое лечение (удаление дивертикула и, возможно, резекции части кишки).

Дивертикулит. Нередко энтеролиты (плотные каловые камни) служат причиной воспалительных изменений в дивертикуле, вызывают ущемление или застой в сосудах, питающих стенку кишечника. В этом случае лечение может ограничиться антибиотикотерапией, противовоспалительным лечением, при отсутствии эффекта и перфорации дивертикула и формировании абсцесса лечение оперативное.

Абсцесс и перитонит. При прогрессировании воспалительного процесса в дивертикуле развивается абсцесс, перфорация которого приводит к перитониту. Лечение оперативное: выполняется резекция участка кишки с воспаленным дивертикулом с последующей антибиотикотерапией.

Механическая желтуха и панкреатит. Эти осложнения развиваются при воспалении парафатерального дивертикула. В этом случае назначается антибиотикотерапия, а при отсутствии эффекта –хирургическое лечение.

Медицинский справочник болезней: Дивертикулы пищевода.
1. Анохина Г.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника , Кворум – М., 2011.-166 с
2. Commane D.M., Arasaradnam R.P., Mills S. et al. Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009 May 28;15(20):2479-2488
3. Ивашкин В.Т.,Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки.РЖГГТ, 2016,1:65-80.
4. Singh Mohi R, Moudgil A, Kumar Bhatia S, Kaur T. Complicated Jeunal diverticulosis: Small bowel volvulus with obstruction. Iran J Med Sci. 2016;41(6):548-51.
5. Nain Rattan K, Singh J, Dalal P, Rattan A. Meckel diverticulum in children: Our 12-year experience- NCB1-NiH. Afr J Paediatr Surg. 2016;13(4):170-4.
6. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. – 24с.
7. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед. наук - М., 2006. – 30с.
8. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии М., 2006. 432 с. 4.
9. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Автореферат канд. мед. наук - М., 2007. – 29с.
10. Giffin J.M., Butcher H.R., Ackerman L.V. Surgical management of colonic diverticulitis. Arch Surg 1967;94:619–626.
11. Тутельян В.А., Самсонов М.А. Справочник по диетологии // М.: Медицина, 2002. – С. 542.
12. Тутельян В.А., Суханов Б.П., Гаппаров М. и др. Питание в борьбе за выжива-
ние // М.: Академкнига, 2003, – С. 347.
Наш адрес
г. Новосибирск, ул. Кирова, 44/2