Хроническая обструктивная болезнь легких: причины, диагностика, возможности терапии

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое прогрессирующее заболевание легких, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока и развивается вследствие хронического воспаления дыхательных путей и тканей легкого в ответ на контакт с вдыхаемыми газами и пылевыми частицами.
ХОБЛ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких – во всем мире им страдают более 200 миллионов человек – и занимает 3 место среди причин смерти в мире после инфаркта и инсульта.
Большинство факторов риска развития ХОБЛ происходят из внешней среды и основным из них является курение (как активное, так и пассивное). Также важное влияние на развитие ХОБЛ оказывают: профессиональные вредности (постоянные контакты с мелкодисперсной биологической и минеральной пылью, работа в загазованных и запыленных помещениях), загрязнение воздуха жилых помещений в результате использования твердого топлива для обогрева помещения и приготовления пищи, загрязнение воздуха вне рабочих и жилых помещений. Среди профессий с повышенным риском развития ХОБЛ шахтеры, строители и работники металлургической промышленности. Кроме того, достаточную роль в развитии ХОБЛ играют и внутренние факторы – гиперреактивность бронхов, наличие бронхиальной астмы у человека или его близких родственников, частые бронхиты в детском возрасте, и чуть реже встречающийся дефицит альфа—антитрипсина.
Важным отличием ХОБЛ от других хронических заболеваний легких является необратимая обструкция дыхательных путей, которая развивается вследствие сужения их просвета, фиброзных изменений, потеря эластичности легочной ткани. Основной причиной одышки при ХОБЛ является образование «воздушных ловушек», которые развиваются из-за нарушения опорожнения альвеол вследствие низкой эластичности легочной ткани. Именно образование «воздушных ловушек» приводит к развитию одышки, увеличению частоты дыхания, что опять же приводит к неполному опорожнению альвеол, формируя замкнутый круг повреждения легочной ткани.
ХОБЛ поражает не только легочную ткань. Из-за постоянного недостатка кислорода и застоя мокроты в альвеолах для пациентов с ХОБЛ характерно развитие хронического воспаления, поражению сердечно-сосудистой системы, а длительно текущее заболевание может приводить к развитию клинической депрессии.
Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к обычной физической нагрузке и кашель. Симптомы появляются уже на ранних стадиях заболевания и без должного лечения неуклонно прогрессируют, приводят к нарастанию дыхательной недостаточности, значительному снижению качества жизни, инвалидности и при обострениях к смерти.
При наличии перечисленных симптомов и факторов риска необходимо обратиться для консультации к врачу пульмонологу, который сможет дифференцировать ХОБЛ и другие хронические заболевания легких и подобрать правильную терапию.
Первым этапом в диагностике ХОБЛ является сбор жалоб и определение их тяжести с помощью специализированных шкал (CAT-тест и опросник mMRC). Далее проводится сбор анамнеза для выявления факторов риска и наследственной предрасположенности к развитию заболевания.
На ранних стадиях заболевания физикальные методы исследования (перкуссия, пальпация и аускультация) не всегда дают точную информацию о наличии ХОБЛ и тяжести его течения. Однако при среднетяжелом и тяжелом течении, а также во время обострений при аускультации можно определить сухие гудящие хрипы на выдохе, что свидетельствует о сужении просвета бронхов. Кроме этого, необходимо обращать внимание на такие проявления хронических заболеваний легких, как деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол».
Необходимым методом, который позволяет верифицировать диагноз ХОБЛ и определить тяжесть заболевания является спирография – исследование функции внешнего дыхания. Данное исследование необходимо проводить как при подозрении на наличие у человека ХОБЛ для подтверждения диагноза, так и на фоне проводимой терапии для оценки ее адекватности. При первичном исследовании до установки диагноза спирографию следует провести с пробой с бронхолитиком, чтобы оценить, является ли обструкция дыхательных путей обратимой (что характерно для другого хронического заболевания легких – бронхиальной астмы), или же нет.
Другими методами обследования при ХОБЛ являются:

• рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях – данное исследование поможет дифференцировать ХОБЛ с другими заболеваниями легких (например, пневмонией);
• пульсоксиметрия, которая поможет определить выраженность дыхательной недостаточности и необходимость в кислородной поддержке;
• общий клинический анализ крови не позволяет достоверно установить наличие ХОБЛ, но позволяет дифференцировать данное заболевание от других заболеваний со схожими симптомами или может дать информацию о наличии обострения ХОБЛ, его длительном и тяжелом течении (в таком случае обращает на себя внимание увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов) и присоединении вторичной инфекции.

В лечении ХОБЛ фармакологические и нефармакологические методы имеют одинаковую значимость и в отсутствии одного из них достичь ремиссии заболевания будет крайне затруднительно. Из нефармакологических методов наиболее важным является изменение образа жизни – в первую очередь отказ от курения. Если развитие ХОБЛ связано с профессиональными факторами (контакт с мелкодисперсной пылью), то необходимо уменьшить контакт с этими факторами (например, ношением респираторов.
В фармакотерапии ХОБЛ основное место занимают ингаляционные препараты, расширяющие просвет бронхов, за счет чего происходит уменьшение выраженности симптомов и замедление прогрессирования заболевания. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ, данных спирографии и сопутствующих заболевании врач-пульмонолог назначает терапию одним препаратом или комбинацией из двух препаратов. Реже в терапии ХОБЛ добавляются ингаляционные гормональные препараты, но это происходит при определенных условиях (сохранение симптомов, высокий уровень эозинофилов в крови, частые обострения). Короткодействующие ингаляционные препараты можно использовать совместно с базисной терапией для купирования приступов одышки, но следует избегать их использования в качестве единственной терапии, так как они увеличивают риск развития нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и не препятствуют прогрессированию заболевания.
Во время обострений ХОБЛ на амбулаторном этапе возможно проведение небулайзеротерапии, но это необходимо делать только после консультации пульмонолога, чтобы не пропустить присоединения бактериальной инфекции.
Пациентам с ХОБЛ, как и людям с другими хроническими заболеваниями легких, рекомендовано прохождение плановой вакцинации от пневмококка (Пневмо 23) и сезонной вакцинации против гриппа для профилактики тяжелых обострений ХОБЛ, приводящих к госпитализации.